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중앙재난안전대책본부 생활속거리두기 세부 지침에 따라 위 개인정보를 수집하며 수집일로부터 4주 후 자동 파기됩니다.

방문자 문진표 작성

※ 코로나19관련 선별문진에 사실을 말씀해주세요

- 거짓된 진술이나 고의적 사실 은폐는 환자 본인은 물론,의료기관과 사회 전체에 큰 지장을 초래하기에 감염병예방법 제35조의2에 의거하여 최대 1천만원 이하의 과태료가 부과될 수 있습니다.

1. 현재 열(37.5도 이상) 혹은 감기증상이 있습니까? (감기증상 : 기침, 가래, 목아픔, 콧물, 근육통, 맛 못 느낌, 냄새 못 맡음, 숨이 참)

  • 아니요

2. 코로나19 확진자였거나 국가로부터 자가격리 대상자로 연락 받으셨습니까?

  • 아니요

3. 최근 2주 이내에 코로나19와 관련된 유행지역에 방문 또는 접촉으로 인해 능동감시 통보를 받으신 적이 있습니까?

  • 아니요